2014年04月23日 星期三 壬辰年三月二十四

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人造血管內瘘的护理体会


作者:admin 发布时间:2018-11-15 08:22:35 浏览次数:

刘金弟

血管通路是长期透析患者治疗过程的重要环节,是血液透析患者的生命线。随着近几年国家政策对尿毒症患者的倾斜,维持性透析患者的透析寿命越来越长,这就对患者血管通路的要求也越来越高了。但是临床上有一些自身血管条件差、长期透析反复做內瘘使四肢血管耗竭或由于糖尿病、周围血管病使四肢自身血管严重破坏的患者,人造血管內瘘便成为了该类患者的福音。人造血管內瘘具有生物相容性好、长期通畅率高、血流量大、能反复穿刺等优点和使用寿命短、穿刺后止血困难、血栓形成率高、易发生感染等缺点。因其价格昂贵,故没有在临床中广泛应用。现将我科两名行人造血管內瘘透析的患者的护理体会分享如下:

一、穿刺前评估

1.人造血管內瘘的成熟   皮下隧道和人造血管愈合约需要2-3周时间,所以首次使用时间为3-6周后,人造血管周围水肿和血肿消退,并可容易扪及血管震颤,听到血管杂音。

2.确定人造血管的形态、部位及血流方向(参考手术医生手术记录绘图或用超声图,明确血流方向,触诊时可感觉到血流方向由动脉向静脉减弱,通过轻按压血管的顶端,最强烈搏动的为动脉,听诊器听诊,杂音强侧为动脉)。

3.检查血管侧肢体有无发热、红肿、疼痛等潜在感染。

4.判断人造血管的通畅情况  自动脉吻合口沿人造血管主干触摸全程血管的震颤,或用听诊器听杂音,当发生血栓时,震颤及杂音消失。

二、实施穿刺

1.穿刺针选择  理想的是规格较小、较短、穿刺针壁薄,但同时又能满足透析治疗所需的血流量,前3次使用小号针(17号),以后用大号(1615号)。

2.穿刺前皮肤准备  选择进针位置,抗菌肥皂或洗液及水清洗皮肤。消毒皮肤:2洗必泰、75%酒精或聚维酮碘,以穿刺点为中心由内向外螺旋式消毒穿刺区域皮肤,范围>10厘米,消毒两遍,待干。

3.穿刺的方向  动脉针可同血流方向一致,也可相反置入,顺血流方向时,血流对拔针后可能存在的活瓣影响小,有利于针眼血管愈合,静脉针应置入与静脉血流相同方向指向心脏。

4.穿刺角度  与皮肤成45度角,针尖斜面朝下,一般不用止血带。

5.穿刺范围  人造血管的上面、左侧面、右侧面均可穿刺,以扩大穿刺范围。

6.穿刺点选择  靠近吻合口3厘米不宜穿刺,在瘘管弧形转弯部位不宜穿刺,因此处不宜固定 。U型穿刺点均在人造血管上,穿刺点在吻合口下不小于3厘米,两点距离不小于5厘米。J型在人造血管上取一穿刺点,距离吻合口≥3厘米,用阶梯式每次穿刺部位距离原穿刺点1厘米,静脉可穿刺周围血管回血。

7.穿刺方式  绳梯式、螺旋式(每次穿刺点的选择相距0.5-1厘米,往复循环使用,至少给同一穿刺点2-3周的愈合时间)

8.穿刺成功与技巧  穿入人造血管有明显的突破感,回血通畅,把穿刺针的角度放平再进0.5厘米推少许肝素盐水,局部无肿痛,即穿刺成功。人造血管植入较深或肥胖者,当不能清晰触摸到血管边缘时,可将血管捏起,使其高于皮肤,有利于提高穿刺成功率。

9.穿刺技术要点  在穿刺过程中请注意要保持区域的无菌性,通常穿刺针完全置入并固定后,应询问病人有无不适感,持续性疼痛可能表示针头穿入了人造血管的后壁,此时会出现回血缓慢及不规律情况。

三、拔针按压  45度角将针拔出,用棉球或纱布指压止血(通常20-30分钟,中途不要查看以防淤青),用柔和的压力轻压人造血管的位置而非皮肤的位置,将能有效止血。另外,压力的大小极为关键,既要使皮肤穿刺点不出血,又不至于用力过大压迫血管造成血栓。

四、穿刺中常见问题

1.穿刺部位渗血与血肿--多为穿刺技术造成:针尖斜面未完全刺入血管腔内、针尖全部穿透血管壁、重复穿刺等;穿刺前应对人造血管进行全面评估,,把握准确后再行穿刺。

2.穿刺角度错误带来问题  大于45度角时,出现穿刺针固定困难,损失皮肤及皮下组织甚至穿透血管下壁;小于20度角时,致针尖斜面紧贴血管壁,血流冲击血管内皮组织引起疼痛;穿刺针进入血管内旋转角度,导致血管内膜损伤或针眼渗血。

3.动静脉管路连接错误带来的风险  人造血管动脉侧不能连接静脉管路,更不能逆血流方向连接,否则易造成动脉压过大导致穿刺针滑出;静脉侧不能连接动脉管路,否则造成静脉血管血流量减少,管壁塌陷导致血栓形成。

五、健康宣教

1.教会患者自己评估血管通畅的方法、透析结束后按压穿刺点的方法,告知每次透析前用清洗穿刺部位皮肤。

2.教会患者进行血管通路锻炼的方法,如握握力器、握拳锻炼等。

3.告知血管通路感染的症状和体征,一旦发现异常及时来院就诊。

4.告知患者要像保护生命一样保护血管通路,患者应当知道:通路侧肢体不能负重,睡觉时不能压迫通路侧肢体,通路侧血管不能进行测血压、静脉采血及输液。

5.特别注意低血压与眩晕发作时血管通路的评估。

 

                  (作者系血透室护士长,联系电话:6197048