2014年04月23日 星期三 壬辰年三月二十四

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一例超高位早期食管癌的诊疗体会


作者:admin 发布时间:2018-03-08 08:46:29 浏览次数:

束小根  程开龙

在海滨沙滩,沐浴着和煦的阳光,和心爱的人一起品尝美味佳肴,感受幸福和舒适,这是普通人的追求。而不幸的食管癌患者,伴随他们的痛苦莫过于进食的困难。我国是世界上食管癌发病率和死亡率最高的国家,每年平均病死约15万人。外科治疗因可根治性切除肿瘤和显著改善患者的症状而成为食管癌治疗的首选方式。食管癌的外科治疗经历了从单纯的食管肿瘤切除到系统的淋巴结清扫的演变过程,现在食管癌的外科治疗又向着微创方向发展,并已成为规范性治疗方案。我科自今年3月份启动此项目以来,分批外派人员到上级医院专项技术学习,我院在上级医院专家的指导下,现已成功完成十余例食管癌的微创治疗,疗效非常满意。近日我科又利用微创技术,成功收治一例超高位、超长度早期食管癌的患者,随着该例手术的顺利进行和病人的如期康复出院,除显示出医院多学科整体实力外,也标志着我科食管癌的微创治疗技术又向前推进了一步。现简要总结报道该病例的诊疗体会。

病例摘要:

患者女性,62岁,主诉“进食干性硬性食物时胸骨后不适2月余”入院。病程中无其他不适。既往无特殊病史。体格检查:T36.3,P:86/分,R20/分,BP130/80mmHg。神清语明,全身浅表淋巴结无肿大,双肺呼吸音粗,对称,无干湿性啰音,心脏听诊无明显异常。余无特殊。辅助检查:(1)外院胃镜:食管距门齿27cm-39cm可见片状粘膜充血、血管网模糊,局部粘膜粗糙,呈颗粒样增生,NPI染色可见IPCL B型血管,粘膜表面以碘液喷洒染色,可见地图样不规则不着色区;距门齿20cm15cm可见片状粘膜淡染区,均分别取检组织病理均呈粘膜高级别上皮内瘤变伴活动性炎症,胃镜结论:食管早期癌。我院病理科切片会诊结论同前。(2)三大常规正常;生化指标中葡萄糖18.53mmol/L,餐后葡萄糖29.24  mmol/L,糖化血红蛋白13.2 mmol/L,余项正常;肿瘤各项指标均正常;(3)胸腹部CT均无异常发现,亦无明显肿大的淋巴结;(4)肺通气功能正常;(5)上消化道钡剂造影无异常发现。结合患者的症状、体征、辅助检查等,诊断:1.食管近全段早期癌;2.二型糖尿病。入院后立即请内分泌科会诊注射胰岛素调整空腹血糖至7-8mmol/L、餐后2小时血糖至10-11mmol/L

面对如此超高位、超长度的早期食管癌病例,我们非常重视,反复告知患者及家属保守治疗和手术治疗的利弊、手术方案有传统术式和现代的微创术式及其利弊等,患者及家属商议后决定在我院行微创方式手术治疗。我们多次与安徽医科大学第一附属医院专家通过“互联网+医疗”模式进行了多次病例讨论、商讨手术方案,于20171021日在全腔镜下经口腔放入吻合器钉砧(OrVil)顺利完成食管癌的微创手术,自喉底及贲门部离断食管切除病灶、将胃底与喉底吻合。术后病理:食管浅表糜烂型中分化鳞状细胞癌,呈现多样改变:局限于粘膜层内、浸润至粘膜肌层、鳞状上皮高级别上皮内瘤变伴局部癌变,上下切缘无癌残留,脉管、神经及所送锁骨下、贲门周围、右喉返神经、胃左动脉淋巴结均未见癌转移。术后顺利康复出院。

诊疗体会:

一、食管癌重在早期诊断

一般认为,食管的发生要经过上皮不典型增生、原位癌、浸润癌、转移癌等阶段。不典型增生和原位癌可以完全治愈;食管浸润癌又称进展期癌,约近半的患者可以治愈,但到了转移癌治愈的可能性较小,一般只能控制下病情。因此,食管癌重在早期诊断。通常早期食管癌的表现可以有:偶有吞咽食物时有梗噎感、食管内异物感、咽喉部干燥与紧缩感食物通过缓慢并有滞留感、胸骨后疼痛或闷胀不适或剑突下及上腹部疼痛等。具体到检查方法主要有以下几方面。 1.X线钡餐检查:食管X线钡餐检查,只能发现进展期或较大病变的食管癌,不易发现浅表和小癌肿,但应用甲基纤维素钠(sodium methyl cellulose)和钡剂作双重对比造影,可更清楚地显示食管黏膜,提高食管癌的发现率。 2.纤维食管胃镜检查: 首选甚至是必不可少的检查方法,可以直接观察到微小病灶,同时可以在直视下作活组织病理学检查,以确定诊断。内镜医生发现食管癌,一般不容易判断其是早期癌还是晚期癌,因为癌肿的早晚期并不是看肿瘤的大小,并不是通常人所理解的那样肿瘤大就是晚期,而是看肿瘤在食管壁的浸润深度而定。有条件的医院可以借助超声内镜检查判断肿瘤的浸润深度。 3.食管黏膜脱落细胞学检查:阳性率可达90%以上,常以发现一些早期病倒,为食管癌大规模普查的重要方法。 4.食管CT扫描检查: CT扫描可以清晰显示食管与邻近纵隔器官的关系,可以指导术前分期。 5.如果经验条件较好,食管癌的患者可推荐做正电子发射断层显像(PET-CT检查),这种方法对发现食管癌是否有全身转移较为简单方便。6.NBI内镜:又称窄带成像内镜,是国际上近10年最高端产品, NBI成像原理是通过滤光器过滤掉内镜氙灯光源所发出的的宽带光谱,可清晰显示黏膜下血管,使普通光线下难以发现的微小病变更突出,从而提高了早期肿瘤诊断的准确率。7.其他检查方法:应用甲苯胺蓝或碘体内染色内镜检查法对食管癌的早期诊断有一定的价值,此法具有简便易行,定位和确定癌肿范围准确等优点。该例就是在胃镜下显示食管粘膜充血、部分粗糙糜烂,内镜医生警觉不能除外肿瘤,通过碘染色后确定病变的范围,再多点分别切取组织病理检查,均提示高级别上皮内瘤变。高级别上皮内瘤变是一种严重增生,波及粘膜全层,属于癌前病变。故该例有幸及时诊断出超高位、超长度的早期食管癌,值得我们借鉴。

二、食管癌的微创治疗

以外科手术为主的综合治疗目前仍是食管癌的主要治疗方式。早期发现食管癌治疗效果满意,多数早期食管癌患者可长期生存。开胸食管癌切除、淋巴结清扫、消化道重建是食管癌治疗的经典外科方法。但开放手术创伤大、术后并发症和病死率高,据统计食管癌围术期病死率6%~7%1999Watson等报道了胸腹腔镜下Lvor-Lewis食管癌切除术;2003年,LuKetich等报道了胸腹腔镜联合食管癌切除术,国内陆续有多个中心开展此项技术。虽然食管腔镜手术起步较晚,但是其具有微创、出血少、疼痛轻、对机体损伤小、术后并发症少及恢复快等独特优势,食管腔镜手术近年来发展迅速,目前已经被纳入食管癌的诊疗规范。本例食管病灶范围广,位置超高,其上缘距门齿15cm,紧邻喉底,传统观点认为:若考虑手术,需要联合耳鼻喉科行喉部分切除喉成型手术,创伤大、风险高,故大多医生及家属可能会选择保守治疗;但对于一个早期癌如果仅采取保守治疗,其疗效实在无保障且有惋惜,家属寻求根治性治疗措施,我们故而选择经口腔放入吻合器钉砧(OrVil)全腔镜食管癌微创手术方式,既达到了根治手术的要求,又最大限度的做到了微创,效果非常满意。

三、总结与展望

随着微创技术及设备的不断创新以及外科技术的不断进步,微创食管癌手术的适应症将越来越宽,而且随着食管癌早期诊断率的提高,人们生活水平的提高及观念的不断更新,微创食管癌手术必将成为主流。

 

(束小根:胸外科副主任医师、程开龙:主治医师,联系电话:6197208